今さら聞けない施術録の書き方

施術録は、“施術の根拠を示すもの”です。つまり、療養費請求を行う根拠となります。施術録がしっかり書けていなければ、「根拠のない療養費請求」を行うことになり、不支給の原因になったり、返納を求められることもあります。施術録は、施術内容を証明する上で非常に重要なものですので、基本的な書き方や様式について今一度確認していきましょう。

画像参照：（様式参考例）施術録：厚生労働省

療養費支給申請書については、「3部位目を所定料金の100分の60に相当する金額により算定する場合は、すべての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を申請書の負傷の原因欄に記載すること」とされています（柔道整復施術療養費支給申請書の記載要領(参考例)参照）。

上記を誤解して、「2部位以下の場合は負傷原因の記載は必要ない」と解釈されている方もいらっしゃいます。療養費支給申請書は、施術録を基に作成することが前提となっているため、施術録には１部位から負傷原因についての記載が必要です。施術録を普段は提出しないからといって簡単にまとめず、いつ・どこで・どうして・どうなったか等、負傷に至った状況が分かるよう記載することが大切です。

例えば、
★私用で自転車に乗って買い物に行く途中、縁石に乗り上げ転倒して負傷
★自宅で階段を踏み外し、転落して負傷
★学校でサッカーの部活中、ボールを強くキックした時に捻って負傷
といった事例が、厚生労働省から例として挙げられています。あまりに簡単な言い回しなので、問題がないか不安になってしまうレベルですが、部位ごとに「どうしてそうなったか」が明確にわかるような文章にしましょう。また、例えば肩・腰・膝をそれぞれ負傷しているような請求の場合は、原因との因果関係が不明なため返戻となってしまう可能性もあります。初検時に、カウンセリングや検査等で詳しく状態を把握した上で、患者様から直接聞き出すようにしましょう。


【「傷病ごとの経過」の書き方】
傷病ごとの「経過」として、症状の変化も記載しなければなりません。本来であれば、患者さまの来院や施術ごとに記載するのが望ましいとされています。毎回明確な記載が難しい場合でも、少なくとも症状に変化があらわれた時や、新たな傷病が発生した場合には必ず記載しましょう。特に、再受傷や家事などの日常的な負担により症状が停滞・悪化した場合は、必ずその旨を施術録に記載してください。疼痛・圧痛等の症状の大きさだけでなく、しっかり文章で記載するようにしましょう。そして、症状の緩和のために患者さまに行った指導、今後の施術方針も忘れずに明記しておいてください。