＜指導・監査＞一部改正のその後

こんにちは。
「業界の不正請求ゼロを目指す 正しい療養費ガイド」
担当の仲邑です。

過去の柔道整復師に対する指導・監査等は
どのくらい実施されたのでしょうか。
2015年を例にとってみると、

全国で
集団指導は3,943人
個別指導は89件
監査は26件
受領委任の中止等は25件
実施されたと
厚生労働省から発表されています。

集団指導は
概ね1年以内に受領委任の取扱いを
「登録」又は「承諾」した柔道整復師が
対象になっていますね。

療養費の請求内容に不正が疑われる場合の
柔道整復師に対する個別指導、監査の流れは
どうなっているのでしょうか。

個別指導の対象となる施術所を選定するのは
地方厚生（支）局に設置されている
指導監査委員会です。

指導監査委員会では、柔整審査会や保険者、
および患者等からの情報提供を基に
個別指導の対象となる施術所を
選定します。

個別指導で不正等の疑いがある場合は
要監査とされ、監査の対象となります。

この監査において不正等が確認されますと
受領委任の中止となります。

しかし、昨年の柔道整復療養費検討専門委員会で
この流れの一部変更について議論され
厚生労働省 保険局長より通知が出されました。

通知によると・・・

次の3つに該当する場合、
地方厚生（支）局長及び都道府県知事は
当該柔道整復師に対し監査を実施する。
なお
1又は3に該当する場合は
個別指導を省略して差し支えない

ということです。

条件の3つは

1. 柔道整復師による療養費の請求内容が不正又は著しい不当なものであるとの疑義を認める場合。
2. 個別指導の結果、請求内容が著しく妥当適切でない場合又は正当な理由なく個別指導を拒否した場合。
3. 柔道整復療養費審査委員会又は保険者から、不正又は著しい不当の事実が認められた請求として、客観的な証拠があるものが複数患者分の情報提供があり、証拠がそろっている場合。
※参考「柔道整復師の施術に係る療養費に関する審査委員会の設置及び指導監査について（通知）の一部改正について」保発0904 第3号平成29年9月4日

です。

３にある客観的な証拠については
患者調査の結果、おおむね10人分の
患者回答との相違が目安とされています。

通知が出されるとともに
今後は毎年各地方厚生（支）局の指導・監査数が
発表されることも決まり
指導・監査の取り締まりが
厳しくなることは目に見えていますね。

今年に入り、既に個別指導を受けられた
方々もおられるとお聞きしています。

個別指導で施術者側を守る証拠とできるのは
他の何でもない施術録です。

今後は、何か疑われたときに身の潔白を晴らす、
そんな準備がますます必要となってくるでしょう。