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知っておくべき「回答書」の実態

「回答書」とは、療養費請求の適正化への取り組みとして、保険者から被保険者宛てに送られる調査書のことです。接骨院側が提出した療養費支給申請書の内容と、被保険者が実際に受けた施術が一致しているかどうかを、保険者が調査することが目的です。(公開日:2019/08/07、更新日:2021/11/18)

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回答書とは?

接骨院側が提出した療養費支給申請書の内容と、被保険者が実際に受けた施術が一致しているかどうかを調査するため、保険者から被保険者に宛てて送られるものが「回答書」、または「患者照会(調査)」「文書照会」とも呼ばれているものです。

回答書の調査対象基準

回答書は、その接骨院に来院した被保険者すべてに送られるものではなく、不正請求の疑いある申請書があった場合に、その対象被保険者に送られます。

例えば、下記の1つ、または全てに当てはまるものとされています。
1.多部位負傷(3部位以上)施術の申請書
2.長期継続(3ヶ月超)施術の申請書
3.頻回傾向(1ヶ月に10~15回以上継続する傾向のある)施術の申請書

この基準は一例であり、対象範囲は保険者の判断によって設定して差し支えないとされています。

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