架空請求、付増請求以外の不正の内容とは

こんにちは。
「業界の不正請求ゼロを目指す 正しい療養費ガイド」
担当の仲邑です。

2018年1月31日に東京の全国都市会館で開催されました
第13回社会保障審議会医療保険部会　柔道整復療養費検討専門委員会で
議題である柔道整復療養費の専門委員会「議論の整理」に基づく諸課題の検討について議論される中、
参考資料として平成28年度 公表分の柔道整復の施術に係る療養費の不正請求等の事例が提出されました。

資料によりますと、公表資料からみる不正請求等の事例として
架空請求
付増請求
監査拒否が
挙げられました。

加えてその他という項目もありました。

その他として挙げられた
主な不正等の内容としましては
次のようでした。

・往療を必要とするやむを得ない理由がないにもかかわらず、患家で行った施術を療養費を不正に請求したもの
・実際に勤務していないにもかかわらず、療養費を不正に請求していたもの
・算定基準を満たしていない療養費を請求していたもの

私は、このその他に含まれる不正等の内容に
注目すべきであると考えます。

何が不正と見なされるのか。

わからないという方はご確認ください。

一つ目は往療料に関する不正でした。

患家で行った施術について
往療料を請求することは誤りではありません。

ここで気をつけたいことは
その「やむを得ない理由」を明確にしておくことです。

理由を明確にできない場合は
不適切な請求であると判断される
可能性がありますので注意が必要です。

二つ目は実際に勤務していない院における
請求ということでした。

複数院経営を行われていますと
スタッフの異動もあるでしょう。

施術管理者として、また勤務施術者として
登録が正しく行われているかをきちんと確認し、
正しく登録することが重要です。

三つ目は算定基準に関する内容です。
算定基準は2年に一度の料金改定時等に
変わることが考えられますね。

いつも通り・・・ではなく
算定基準が変更となっていないか、
定期的に確認する習慣をつけると良いでしょう。

療養費支給について
「審査基準が厳しくなっているのでは」
とお考えの方も多いと思われます。

柔整審査会の権限強化や
通院の履歴の分かる資料の提示を求めるなど
審査に関連した見直しも進められていることは事実です。

しかし重要なことは
基準に沿った療養費施術と請求を行い
その記録を施術録等にしっかりと残すということです。

療養費支給は施術を行う施術者のためではなく
施術を受ける患者さまのために行われるものです。

療養費支給申請も患者さまから
委任を受けて作成しているということを
常に念頭においておきたいものですね。