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個別相談会「療養費せいきゅうの窓口」質問集
2020.12.23

個別相談会「療養費せいきゅうの窓口」質問集

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療養費せいきゅうの窓口は「療養費請求で困った」を解決する個別相談会です。寄せられたご相談と、担当者からの回答を一部ご紹介します。

Q.これまで通りに作成した療養費支給申請書が返戻になってしまったのですが、なぜですか?

A.療養費の算定基準の改定により、療養費支給申請書(レセプト)の記載について一部変更になる場合があります。内容を訂正すれば再提出が可能なので、最新の療養費支給申請書の記載要綱について解説させていただきます。

Q.後療法について教えてください。

A.後療法は、患部の機能回復を図るための施術を指し、大きく3つの療法(物理療法・運動療法・手技療法)があります。

療養費の算定する際には「後療料」となります。「後療」という文字通り、初検時に算定することはできませんが、医療機関受診後、または他院で施術を受けた場合など、算定が可能になります。療養費の料金改定によって後療料の額が変動することがあるので、厚生労働省より通知があった際は施行日を確認しておく必要があります。

Q.施術録はどうやって記載すればよいですか?

A.施術録は、施術内容を証明する上で非常に重要なものになります。基本的な書き方や注意点について解説いたします。アトラアカデミーのコラムにも、施術録の書き方について掲載していますので、そちらもご確認ください。

Q.審査会による面接の報告内容は厚生局へ報告されますか?

A.請求内容に疑義を持たれて審査会に面接を実施され、面接確認の結果、申請書の請求内容に不正又は著しい不当の事実が認められた場合は、結果報告書等が地方厚生(支)局又は都道府県知事に提供されます。

Q.療養費請求がどんどん厳しくなってきていると感じています。今後は完全に自費施術にするべきでしょうか?

A.現在、国民医療費の削減の施策のため、年々療養費は減少の一途を辿っています。療養費の支給基準をしっかりと理解した状態であれば、算定自体に問題はありませんが、収益を安定させるためにも、自費も同時に取り組むことが必要になってきています。

Q.保険施術と自費施術どちらも行っているのですが、保険請求時に注意すべきことはありますか?

A.医療とは異なり、「柔整・鍼灸の施術は「混合診療の禁止」には該当しないため、保険施術・自費施術を一緒に行っても問題はありません。しかし、保険施術を行った部位に対し、「特別な施術・長時間施術を行ったから」という理由で別途料金をいただくことはできません。

Q.返戻のレセプトがたまっているし未請求のものもあるのですが、これから請求はできますか?

A.施術費用のうち、患者さまから支払われるのは一部負担金(約1~3割)のみのため、未請求・返戻の再申請を行っていない場合、残りの療養費を受け取っていないことになります。2年以内であれば再請求が可能ですので、請求・再申請を行いましょう。

Q.労災の請求について教えてください。

A.労災の場合、「業務災害」と「通勤災害」の2ケースがあります。業務災害とは、業務が原因として被った負傷を指します。ただし、就業前後・休憩時間など、業務をしていない間に発生した災害は認められない場合があります。

通勤災害は、通勤中によって被った負傷を指します。自宅と職場の往復や、仕事で外出した際の目的地までの移動等が「通勤」に当てはまります。自動車事故の場合も通勤労済が使用できますが、自賠責保険と労災の二重の請求はできません。

どちらの場合も、その時の状況を確認する必要があります。

Q.毎回、同一患者の回答書が届くのですが、理由が分かりません。

A.基本的に回答書は、疑義がある患者に対して送付されることとなっているため、当該患者の来院頻度や、負傷の頻度が高くなっていることが原因かもしれません。ただし、近年は疑義に関わらずランダムに回答書が送付されるような事例もあるようです。

Q.地方自治体などで、特にチェックされる請求内容の事例はありますか?

A.各市町村では、基本的に都道府県の審査会に審査を依頼しています。審査会では、その施術所の請求の傾向を審査しています。その後、保険者において患者ごとの施術履歴等について再度チェックを行います。

したがって、審査会では多部位・頻回の請求をチェックすることが多く、保険者では長期の施術や患者の負傷履歴に基づいてチェックをすることが多いと言えるでしょう。

Q.すべての患者から毎回定額の負担金をいただいていますが、問題ありますか?

A.受領委任の取扱い規定において、保険の負担金は多くもらっても少なくもらってもいけない決まりになっています。患者の負傷日、負傷部位数等によって負担金も上下しますので、正しい負担金を徴収する必要があります。

Q.どういった場合に「部位転がし」を疑われますか?

A.同一患者において負傷と治癒を繰り返すといった、いわゆる「部位転がし」という請求方法が不正請求の手口として指摘されています。いわゆる「部位転がし」の特徴として指摘されているのは、次の3点です。

・負傷部位が1部位または2部位であること(3部位未満)
・短期間のうちに治癒転帰と負傷を繰り返していること(3か月未満)
・結果として、同一施術所における同一患者の受療期間が長期となっていること

Q.今まで療養費請求を行ったことがないので、療養費の基本知識全般を教えてほしいです。

A.最新情報を交えながら、基本的な情報から「こんな時どうするのか」といった疑問まで、詳しく解説させていただきます。動画やコラムもご用意していますので、そちらもぜひご確認ください。


【療養費の基礎講座】
療養費に関する基礎知識を動画で学ぶことができます。
>>【療養費の基礎講座】動画一覧はこちら


【正しい療養費ガイド】
施術録の書き方や自賠責保険基礎知識などをコラムで紹介しています。
>>【正しい療養費ガイド】コラム一覧はこちら


アトラ請求サービス会員の方は、会員サイトの「よくある質問」もご活用ください。
>>【アトラ請求サービス会員サイト:よくある質問】はこちら


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執筆者
仲邑 良範Nakamura Yoshinori
・机上の空論ではない実践に強い知識がある ・北米の東洋医学クリニックにおける勤務経験あり ・2016年度から全ての柔道整復療養費検討専門委員会を傍聴 柔道整復師、はり師、きゅう師、柔道三段
正確な療養費請求のエキスパート

柔道整復術という伝統技術をもっとたくさんの方々に知ってもらうため、鍼灸接骨院やそこに勤める施術者の地位向上に貢献したいとの強い想いを持つ。 ほねつぎチェーンのスーパーバイザーとして日本全国を回ったことから、各都道府県庁や保険者との関わりは深い。 現在はアトラ株式会社療養費請求代行部にて療養費支給申請書(レセプト)の管理を担っている。 全国でもトップレベルの豊富な知識を持ち、基礎はもちろん、実際に起こっている問題や先生の悩みに則した講義を提供する。 アトラ株式会社 療養費請求代行部 部長。

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