【療養費改定 疑義解釈】2026年あはき療養費改定の疑問を解消！「特別な関係」や訪問施術の厳格化を徹底解説

• 要注意！「特別な関係」と請求代行業者からの患者斡旋
• 自家施術の定義と、同意書に関する詳細ルール
• はりきゅう・マッサージの違いと訪問施術料の適正な算定
• 明細書の月まとめ発行と「意向確認文書」の運用ルール
• 複数院受診による逓減回避はNG！訪問施術総括表の作成

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今回の改定では、事業者との「特別な関係」による不適切な患者紹介に対して厳しいメスが入りました。
疑義解釈では、介護施設等が訪問マッサージを直接運営し、患者さまが他の施術所を選ぶ余地がないケースや、提携先でのみ施術を受けさせるようなケースは療養費の支給対象外となることが明示されました。判断基準として、ホームページ等の企業情報から経営者や資本関係を調査されることも示されています。

また、「請求代行の事業者等」からの斡旋も問題視されています。単なる請求代行を超えて、継続的な手数料を伴う患者の斡旋を受けている場合も、不適切な関係として療養費の支給対象外となる可能性が高いため、注意が必要です。なお、医師へのお中元やお歳暮といった「社会通念上相当な範囲」の贈り物については、直ちに不適切とされるわけではないものの、高額な金品の授受は問題となる可能性が高いでしょう。

自家施術に関して、対象外となる「家族」の範囲は「同居または生計を一にする者」と明確化されました。別居している親族は家族には含まれません。また「関連施術所」についても、人事や資金等を通じて経営方針に重要な影響を与える関係にある場合などが該当すると定義されています。

同意書については、新たに設けられた「裏面の留意事項を確認したか」の医師のチェック欄に関して、必ずしも1枚の紙の裏面に印刷されている必要はなく、これまで通り別紙や見開きなど、医師が内容を確認できる状態であれば差し支えないとされました。

あん摩マッサージの通知には『訪問施術を行った場合には、訪問施術料を算定せずに通所による施術料を算定することはできないこと。ただし、出張専門施術者が施術を行う場合であって、同意書に「訪問又は往療を必要としない」と記載されている場合はこの限りではない』との記載がされていますが、はり・きゅうの通知にはそもそもこの記載がありません。

これは、はり・きゅうとマッサージの同意書が持つ性質の違いが大きく関係しています。マッサージの同意書は医師の「指示書」の意味合いが強く、施術部位や訪問の必要性を医師が判断します。一方、はり・きゅうは独立した施術と考えられており、訪問の必要性は施術者が判断します。

そのため、そもそもはり・きゅうでは訪問施術を行った場合は訪問施術料又は往療料を、通所での施術を行った場合は通所の施術料を算定することが想定されており、あえて通知に記載がないのです。

はり・きゅうもあん摩マッサージも、実際に訪問した場合は、実態に応じて訪問施術料を算定すべきであり、訪問しているのに意図的に通所で算定することは不適切です。また、訪問施術料の人数区分（10人以上など）を回避するために一部の患者さまを通所扱いで算定したとしても、合計人数で区分が判定されるため、小手先の対策は通用しません。

明細書を月まとめで発行する際に必要な「意向確認文書」は、初回に1度記入してもらえば毎月記入する必要はありません。ただし、施術が完結（治癒または中止）した日から5年間の保存義務があるため、数年後に再来院された場合は改めて文書をもらうことが推奨されます。また、電磁的記録（レセコン等のシステム上での保存）での保存も認められています。

患者さまが記入できない場合は、ご本人の押印をもらう必要があります。「書けないからもらっていない」は通用しません。また、院独自の予診票などに同意文言を混ぜることは認められず、必ず「厚労省の指定様式」を使用しなければなりません。
なお、訪問施術の場合は基本的に月単位での料金計算となるため、この月まとめの「意向確認文書」の取得は不要とされています。

「月16回目以降の50%逓減」ルールについて、A院に10回、B院に10回と複数の施術所に分散して受診し、1院あたりの回数を15回以内に収めて逓減を回避しようとする行為は、制度の趣旨に照らして「不適切」であると明言されました。発覚した場合は返戻や不支給の対象となる可能性が高いため、患者さまの実態に即した適切な施術計画が求められます。

また、訪問施術料4・5を算定する場合に提出が必要となる「訪問施術総括表」は、手書きで毎月作成するには大きな手間がかかります。「アトラ請求サービス（A-COMS）」では、クラウド上でデータを一元管理し、複雑な総括表もシステムから自動出力で作成・提出を代行することが可能です。
その他専門家による詳細な解説や、システムの活用方法は、ぜひ動画本編でご確認ください！