接骨院白書WHITE PAPER

2010.10.27

10/18柔道整復師小委員会開催

去る8月末。第45回衆議院議員総選挙は過去最高の69パーセントだったそうです。 この選挙で長年第一政党であった自民党は大敗を窮め、民主党が第一政党となったのは記憶に新しい事と思います。

柔道整復療養費に係る健康保険組合の対応について

去る2010年10月18日、参議院議員会館101号室において、民主党統合医療を普及・推進する議員の会「柔道整復師小委員会」が開催されました。今回は柔道整復師関連団体37名と、事務局長おおしま九州男議員他5名が参加し、その中で柔道整復療養費に係る健康保険組合への対応についてをテーマに「柔道整復療養費の内容審査、患者照会の外部委託について」、 「柔道整復療養費にかかる患者照会について」、「柔道整復療養費に係るパンフレットについて」の論点・考え方・整理方針を示し、業界団体からの要望や意見を収集、議論等が行われました。

柔道整復療養費の内容審査、患者紹介の外部委託について

【論点】
健康保険法の規定により、健康保険組合とその職員にのみ許されている柔道療養費支給申請書の審査・調査を民間事業者に委託しているのは、健康保険法違反ではないか。 また、民間事業者への委託による個人情報の流出は、個人情報保護法違反ではないか。

【厚生労働省の考え】
柔道療養費支給申請書の内容審査や患者に対する紹介業務は、保険者たる健康保険組合の業務の一環として実施しておりその事務の一部を民間業者に委託する事については、問題ないと考えている。
また、個人情報は、健康保険組合と民間事業者との委託契約に基づき、民間事業者が適切に管理している。(厚労省は個人情報法保護に関する損種基準を定め、指導を実施)

【整理方針】
外部委託は問題ないものの、患者や柔道整復師等に対し、民間事業者が法令上の権利・能力を行使していると誤解される様な説明も見受けられる。引き続き、健康保険組合等に対して、法令上の権利・能力を行使しているのは健康保険組合である事を明確にするよう徹底する必要がある。

柔道整復療養費に係る患者照会について


【論点】
柔道整復療養費に係る患者への文章または電話等による照会において、必要以上の内容の照会を実施していること、また、専門的な知識が必要な照会等も含まれており、柔道整復師への営業妨害ではないのか。

【厚生労働省の考え】
柔道整復療養費の支給決定に際し、必要に応じて健康保険組合が患者に対して照会を行う事は、健康保険上問題はない。

【整理方針】
柔道整復療養費に係る患者照会の実施自体は問題は無いものの、健康保険組合は患者からの回答を踏まえて払い戻しまたは不支給決定を行う場合もあることから、患者が失念していたり、専門的内容についての質問については、患者が的確に回答出来ない可能性がある事を踏まえて、今後、健康保険組合等から話を聞く必要があると考えている。

柔道整復療養費に係るパンフレットについて

【論点】
健康保険組合が作成している柔道整復療養費や柔道整復の施術に関するパンフレットについては、その記載内容が事実と異なっているもの(※1)や、加入者に対し誤解を与えるもの(※2)が散見されることから、当該パンフレットの送付は柔道整復師の営業妨害ではないのか。
(※1)
柔道整復師が行える施術は、骨折・脱臼・打撲・捻挫等の外傷性の応急処置だけでなく、打撲、捻挫等に対する施術は完了可能なのに、異なる記載がなされている。
(※2)
患者に対して領収証の提出を求める場合、提出が無くても柔道整復師療養費の支払いが可能なのに、異なる記載がなされている。

【厚生労働省の考え】
適正受診の観点から柔道整復師等の適切な利用方法や正しい制度知識を周知するために、柔道整復療養費などに関するパンフレットを作成し、加入者に対して配布する事は、特段の問題はない。

【整理方針】
柔道整復療養費に係るパンフレットの配布事態は問題は無いものの、当該パンフレットの記載内容が事実と異なっていたり、加入者に対して誤解を与える場合には、パンフレットの内容を修正する必要がある。これまでも個別の事例に関しては改善を図ってきたが、引き続き、健康保険組合等における対応を徹底する必要があると考えている。


以上、上記の様な論点/厚生労働省の考え/その方向性の整理方針が発表されました。
また、この他に、健康保険は3部位までが請求出来る様に改訂されたが、交通事故等で多数の部位が存在する場合はどうするのか具体案を厚労省へ提案してみてはどうかや、今回保険者を招いたが欠席した背景を踏まえ、再度保険者を呼び意見交換会をする必要性があるのではや、また、将来の柔道整復師のビジョン等の話し合いがもたれました。
その後、今後は東京のみでなく地方での出張柔道整復師小委員会の開催を予定をしていると発表し、この「柔道整復師小委員会」は閉会されました。
また今後、現在柔道整復師の保険請求に対して重要である、健康保険法第76条/87条を転記いたします。

健康保険法 第76条

保険者は、療養の給付に関する費用を保険医療機関又は保険薬局に支払うものとし、保険医療機関又は保険薬局が療養の給付に関し保険者に請求することができる費用の額は、療養の給付に要する費用の額から、当該療養の給付に関し被保険者が当該保険医療機関又は保険薬局に対して支払わなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする。
前項の療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより、算定するものとする。
保険者は、厚生労働大臣の認可を受けて、保険医療機関又は保険薬局との契約により、当該保険医療機関又は保険薬局において行われる療養の給付に関する第一項の療養の給付に要する費用の額につき、前項の規定により算定される額の範囲内において、別段の定めをすることができる。
保険者は、保険医療機関又は保険薬局から療養の給付に関する費用の請求があったときは、第七十条第一項及び第七十二条第一項の厚生労働省令並びに前二項の定めに照らして審査の上、支払うものとする。
保険者は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を社会保険診療報酬支払基金法 (昭和二十三年法律第百二十九号)による社会保険診療報酬支払基金(第八十八条第十一項において単に「基金」という。)又は国民健康保険法第四十五条第五項 に規定する国民健康保険団体連合会(第八十八条第十一項において「国保連合会」という。)に委託することができる。
前各項に定めるもののほか、保険医療機関又は保険薬局の療養の給付に関する費用の請求に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。

健康保険法 第87条

保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下この項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。
療養費の額は、当該療養(食事療養及び生活療養を除く。)について算定した費用の額から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、保険者が定める。
前項の費用の額の算定については、療養の給付を受けるべき場合においては第七十六条第二項の費用の額の算定、入院時食事療養費の支給を受けるべき場合においては第八十五条第二項の費用の額の算定、入院時生活療養費の支給を受けるべき場合においては第八十五条の二第二項の費用の額の算定、保険外併用療養費の支給を受けるべき場合においては前条第二項の費用の額の算定の例による。ただし、その額は、現に療養に要した費用の額を超えることができない。

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